Психічні розлади і вагітність
Професор М. В. Медведєв
Кафедра
Акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Актуальність проблеми
Перинатальне психічне здоров'я — одна з найбільш недооцінених складових акушерської допомоги. За даними ВООЗ, ~10% вагітних та 13% породіль страждають на психічні розлади. У країнах із високим рівнем доходу ця цифра сягає 20%. У США загальна поширеність психічних захворювань серед жінок становить 27,2% проти 18,1% у чоловіків.

Суїцид є однією з провідних причин материнської смертності: до 20% перинатальних материнських смертей пов'язані із суїцидом — більше, ніж від кровотеч або гіпертензивних розладів. До 39% прямих смертей у період 6 тижнів — 12 місяців після пологів.
Акушер-гінеколог відіграє ключову роль у ранньому виявленні та маршрутизації жінок із психічними розладами — ця роль не може бути делегована виключно психіатрам.
Мета та завдання лекції
Мета: сформувати клінічне мислення щодо діагностики, оцінки ризиків та тактики ведення вагітних із психічними розладами.
1
Класифікація та поширеність
Основні психічні розлади перинатального періоду
2
Вплив на вагітність
Перебіг пологів та стан новонародженого
3
Скринінг та діагностика
Принципи та валідовані інструменти оцінки
4
Психофармакотерапія
Безпека під час вагітності та лактації
5
Міждисциплінарна взаємодія
Алгоритм акушер-гінеколог + психіатр
6
Невідкладні стани
Гострий психоз, суїцидальна поведінка
План лекції
01
Епідеміологія та класифікація перинатальних психічних розладів
02
Перинатальна депресія. Тривожні розлади
03
БАР, шизофренія, гострий психоз
04
Розлади, пов'язані з вживанням психоактивних речовин
05
Скринінг, психофармакотерапія, тактика ведення
06
Клінічні випадки та контрольні запитання
Класифікація перинатальних психічних розладів
Перинатальний період охоплює вагітність та перші 12 місяців після пологів.
Розлади настрою
Перинатальна депресія, біполярний афективний розлад (I та II тип), дистимія
Тривожні розлади
ГТР, панічний розлад, соціальна фобія, токофобія, ОКР
ПТСР
Пов'язаний із травматичним досвідом пологів, сексуальним насильством або іншими травмами
Психотичні розлади
Шизофренія, шизоафективний розлад, гострий післяпологовий психоз
Залежності та РХП
Алкогольна та наркотична залежність; нервова анорексія, булімія, компульсивне переїдання
Розлади особистості
Прикордонний розлад особистості — особлива увага через вплив на взаємодію з персоналом
Епідеміологічні дані
10–20%
Перинатальна депресія
Найпоширеніший розлад; пік постнатальної депресії — 3–6 місяців після пологів
20%
Тривожні розлади
Найвищі показники у першому триместрі; часто коморбідні з депресією
1–2%
БАР
Ризик рецидиву при відміні терапії — до 50%
1–2‰
Гострий психоз
1–2 випадки на 1000 пологів; невідкладний психіатричний стан
20%
Суїцид
До 20% перинатальних материнських смертей; найвищий ризик — 9–12 місяців після пологів
Антенатальна депресія
Антенатальна депресія часто залишається нерозпізнаною — її симптоми (втома, порушення сну, емоційна лабільність) помилково приписуються «нормальній вагітності».
Фактори ризику
  • Депресія в анамнезі (найпотужніший предиктор)
  • Тривога під час вагітності
  • Насильство з боку партнера
  • Незапланована вагітність
  • Соціально-економічна незахищеність
  • Підліткова вагітність
Критерії DSM-5 (≥5 симптомів ≥2 тижні)
  • Пригнічений настрій, ангедонія
  • Зміни маси тіла або апетиту
  • Інсомнія або гіперсомнія
  • Психомоторна ажитація або ретардація
  • Втома, почуття безвартісності
  • Рекурентні думки про смерть або суїцид

Нелікована депресія асоціюється з передчасними пологами, затримкою розвитку плода, прееклампсією та порушеннями нейророзвитку дитини.
Постнатальна (післяпологова) депресія
Необхідно чітко розмежовувати три стани, що виникають після пологів.
«Бейбі-блюз» (50–80% породіль)
Транзиторний стан перших 2–5 днів: плаксивість, дратівливість, тривога. Самолімітуючий, минає за 10–14 днів. Не потребує медикаментів, але потребує спостереження — може трансформуватися у ПНД.
Постнатальна депресія (10–15%)
Маніфестує у перші 4 тижні — 6 місяців після пологів. Специфічні риси: виражена тривога щодо здоров'я дитини, почуття неспроможності як матері, нав'язливі думки про шкоду дитині, порушення прив'язаності. Суттєво впливає на когнітивний та поведінковий розвиток дитини.
Післяпологовий психоз (1–2 на 1000)
Невідкладний психіатричний стан. Стрімкий початок, маячення, галюцинації. Потребує негайної госпіталізації. Детально — у слайді 12.
Тривожні розлади під час вагітності
Поширеність — близько 20%, найвищі показники у ранніх термінах вагітності. Хронічна тривога підвищує рівень кортизолу та катехоламінів, що може призводити до передчасних пологів та порушень нейророзвитку плода.
Генералізований тривожний розлад
Надмірна тривога щодо здоров'я плода, пологів, фінансів. М'язове напруження, безсоння, дратівливість.
Панічний розлад
Рецидивні атаки з тахікардією, задишкою, запамороченням. Диференційна діагностика з еклампсією, ТЕЛА, тиреотоксикозом.
ОКР перинатальний
Нав'язливі думки про шкоду дитині. Важливо відрізняти егодистонні обсесії (ОКР) від егосинтонних ідей при психозі — принципово різна тактика.
Токофобія
Патологічний страх пологів. Первинна (без досвіду) та вторинна (після травматичних пологів). Може бути причиною вимоги кесаревого розтину.
Біполярний афективний розлад і вагітність
БАР — один із найскладніших розладів у контексті вагітності через високий ризик рецидиву та обмежені можливості безпечної фармакотерапії.
Ключові ризики
  • Ризик рецидиву при відміні стабілізаторів — ≥50%
  • Маніакальні епізоди → імпульсивна поведінка, нехтування наглядом
  • Депресивні епізоди → ризик суїцидальної поведінки
  • Ризик гострого психозу після пологів — 20–50%
Акушерські ускладнення
Передчасні пологи, прееклампсія, плацентарні порушення, мала маса тіла при народженні.
Фармакотерапія при БАР
  • Вальпроат — АБСОЛЮТНО ПРОТИПОКАЗАНИЙ (дефекти нервової трубки 1–5%, зниження IQ на 7–10 балів)
  • Літій — помірний ризик (аномалія Ебштейна 0,05–0,1%); можливий при тяжкому БАР під моніторингом
  • Ламотриджин — найбезпечніший; потребує корекції дози (кліренс ↑ на 50–65%)
  • Карбамазепін — помірний ризик (ДНТ 0,5–1%), не першої лінії
Шизофренія та вагітність
Вагітність у жінок із шизофренією потребує особливо уважного мультидисциплінарного підходу. Припинення антипсихотичної терапії НЕ рекомендовано — рецидив психозу становить значно більшу загрозу для матері та плода, ніж контрольоване лікування.
Особливості популяції
  • Підвищена частота незапланованих вагітностей
  • Пізнє звернення або відсутність антенатального нагляду
  • Соціальна ізоляція, тютюнокуріння, вживання ПАР
  • Підвищений ризик інтимного насильства
Акушерські ризики
  • Передчасні пологи, ЗВУР плода
  • Передчасне відшарування плаценти
  • Підвищена перинатальна смертність
  • Підвищена частота кесаревого розтину
Принципи фармакотерапії
  • Перевага монотерапії
  • Кветіапін та оланзапін — найбільша доказова база
  • Оланзапін/клозапін → ризик гестаційного діабету, моніторинг глікемії
  • Галоперидол — довга історія, без значущої тератогенності
Гострий післяпологовий психоз

НЕВІДКЛАДНИЙ ПСИХІАТРИЧНИЙ СТАН. Ризик інфантициду — 4–5%, ризик суїциду — 5%.
Епідеміологія та строки
1–2 випадки на 1000 пологів. Маніфестація — перші 48 год — 2 тижні (зазвичай 3–10 день).
Фактори ризику
  • ПП в анамнезі (рецидив 25–50%)
  • БАР (ризик ПП 20–50%)
  • Сімейний анамнез БАР або психозів
  • Примипарність, депривація сну
Клінічна картина
  • Стрімкий «блискавичний» початок
  • Сплутаність свідомості, повне безсоння
  • Ажитація або загальмованість
  • Маячення (часто стосовно дитини)
  • Зорові та слухові галюцинації
  • Швидка зміна настрою (ейфорія → відчай)
Тактика
Невідкладна госпіталізація. Антипсихотики + літій + бензодіазепіни. ЕСТ (електросудомна терапія) при рефрактерних випадках. Прогноз при лікуванні — сприятливий.
Розлади, пов'язані з вживанням психоактивних речовин
Вживання ПАР під час вагітності — комплексна медико-соціальна проблема. Стигма є одним із найпотужніших бар'єрів до звернення за допомогою. Вагітні з залежностями потребують підтримки, а не стигматизації.
Алкоголь
Безпечної дози не існує. Фетальний алкогольний спектр порушень (ФАСП) — провідна попереджувана причина інтелектуальної недостатності (мікроцефалія, дисморфія, затримка росту).
Опіоїди
НАС розвивається у 55–94% новонароджених. Стандарт лікування — замісна терапія (метадон або бупренорфін), а НЕ детоксикація (підвищує ризик рецидиву та загибелі плода).
Тютюн
Провідна модифікована причина несприятливих перинатальних наслідків: передчасні пологи, ЗВУР, відшарування плаценти, синдром раптової дитячої смерті.
Канабіноїди
Зростаюча поширеність. Асоціюються зі зниженням маси тіла при народженні та порушеннями нейророзвитку.
Скринінг психічних розладів у перинатальному періоді
За рекомендаціями ACOG (2023), скринінг проводиться щонайменше тричі: при першому пренатальному візиті, у пізніх термінах вагітності та на постнатальному візиті. Скринінг — це НЕ діагноз. Позитивний результат потребує клінічної оцінки кваліфікованим фахівцем.
Психофармакотерапія під час вагітності: загальні принципи

Жоден психотропний препарат не має доведеної абсолютної безпеки при вагітності. Водночас ризики нелікованого психічного розладу часто перевищують ризики медикаментозної терапії.
1
Індивідуальна оцінка «ризик/користь»
Для кожної пацієнтки окремо, з урахуванням тяжкості розладу та профілю препарату.
2
Спільне прийняття рішень
За участю жінки, акушера-гінеколога та психіатра. Монотерапія мінімально ефективною дозою.
3
Врахування попереднього досвіду
Якщо жінка стабільна на препараті, переведення на «безпечнішу» альтернативу може бути більш ризикованим. Уникати різких відмін.
4
Фармакокінетичні зміни вагітності
Збільшення ОЦК, підвищення ШКФ, зміна активності ферментів печінки — можуть потребувати корекції дози.
Антидепресанти під час вагітності
СІЗЗС — препарати першої лінії
Сертралін та циталопрам — найбільш вивчений профіль безпеки. Не мають значущого тератогенного ефекту (ризик вад не перевищує базовий 2–4%). Пароксетин — суперечливі дані щодо серцевих вад; не рекомендований як першолінійний.
Можливі ускладнення СІЗЗС
  • Неонатальний адаптаційний синдром (15–30%) — тремор, дратівливість, самолімітуючий за 2–7 днів
  • ПЛГН — абсолютний ризик дуже низький (~3 на 1000)
СІЗЗСН
Венлафаксін, дулоксетин — обмеженіші дані; профіль ризику подібний до СІЗЗС. Застосовуються за відсутності відповіді на СІЗЗС.
Трициклічні антидепресанти
Давній досвід, без значущої тератогенності. Більший спектр побічних дій (антихолінергічні ефекти, кардіотоксичність при передозуванні).
Міртазапін
Обмежені дані; може бути корисним при виражених порушеннях сну та апетиту.
Інноваційна терапія постнатальної депресії
Останніми роками з'явились принципово нові підходи до лікування ПНД, що базуються на модуляції нейростероїдної системи.
Брексанолон (Zulresso®)
Перший препарат, схвалений FDA (2019) специфічно для ПНД. Синтетичний аналог алопрегнанолону — позитивний алостеричний модулятор ГАМК-А рецепторів. Вводиться внутрішньовенно протягом 60 годин під безперервним моніторингом. Ефект — протягом 24–48 годин. Обмеження: висока вартість, стаціонарне введення.
Зуранолон (Zurzuvae®)
Перший пероральний препарат, схвалений FDA (2023). Також модулятор ГАМК-А рецепторів. Курс — 14 днів (одна капсула щоденно ввечері). Ефективність підтверджена двома РКД фази 3 при тяжкій перинатальній депресії з маніфестацією у III триместрі або у перші 4 тижні після пологів.

Ці препарати відкривають нову еру в лікуванні перинатальної депресії, хоча їхня доступність поки обмежена.
Стабілізатори настрою та антипсихотики: безпека при вагітності

КРИТИЧНО: усім жінкам, що приймають вальпроат або карбамазепін, необхідна фолієва кислота 5 мг/добу ЩЕ ДО ЗАЧАТТЯ.
Анксіолітики та снодійні
Бензодіазепіни
Дані суперечливі. Сучасні мета-аналізи не підтверджують значущого тератогенного ефекту. Потенційні ризики: синдром «в'ялої дитини» у пізніх термінах, неонатальний абстинентний синдром. Рекомендовано лише за суворими показаннями, мінімальними дозами, короткими курсами.
Небензодіазепінові снодійні
Золпідем, зопіклон — обмежені дані; уникати рутинного призначення.
Немедикаментозні альтернативи при тривозі
  • КПТ — перша лінія при легкій та помірній тривозі
  • Техніки релаксації та майндфулнес
  • Регулярна фізична активність
  • Стандартизовані програми підтримки
Немедикаментозні методи лікування
Немедикаментозні методи — перша лінія при легкій та помірній тяжкості перинатальних психічних розладів та обов'язкове доповнення до фармакотерапії при тяжких розладах.
КПТ та IPT
Когнітивно-поведінкова терапія — найширша доказова база, адаптовані перинатальні протоколи. Міжособистісна терапія — фокус на ролевих переходах.
MBCT та поведінкова активація
Майндфулнес-базована когнітивна терапія — доведена ефективність для профілактики рецидивів депресії.
Фізична активність
Регулярні помірні навантаження (150 хв/тиждень) мають доведений антидепресивний ефект.
Соціальна підтримка та ЕСТ
Залучення партнера, сім'ї, групи підтримки. ЕСТ — безпечна та ефективна при тяжкій рефрактерній депресії або психозі під час вагітності.
Алгоритм міждисциплінарної взаємодії
На кожному етапі — скринінг психічного стану, корекція терапії та забезпечення міждисциплінарної комунікації між акушером-гінекологом, психіатром, психологом та неонатологом.
Невідкладні стани: алгоритм дій
При суїцидальній ідеації
  1. Прямо запитати про суїцидальні думки та плани (це НЕ провокує суїцид)
  1. Оцінити ступінь ризику: пасивні думки → активні → конкретний план
  1. Забезпечити безпеку: не залишати наодинці
  1. Невідкладна консультація психіатра
  1. При високому ризику — госпіталізація, за потреби недобровільна
При підозрі на післяпологовий психоз
  1. Розпізнати ключові ознаки: сплутаність, безсоння, ажитація, маячення, галюцинації у перші 2 тижні
  1. Це НЕВІДКЛАДНИЙ СТАН. Виключити органічні причини (інфекція, еклампсія, тромбоз)
  1. Не залишати жінку наодинці з немовлям до оцінки ризику
  1. Негайна госпіталізація до психіатричного стаціонару
  1. Антипсихотична терапія + стабілізатори настрою (літій)
Психотропні препарати та грудне вигодовування
Загальний принцип: грудне вигодовування має значні переваги для матері та дитини, і більшість психотропних препаратів сумісні з лактацією.

Для перевірки сумісності конкретних препаратів з лактацією — база даних LactMed (Національна медична бібліотека США).
Правові та етичні аспекти
Інформована згода
Жінка з психічним розладом зберігає право на інформовану згоду щодо всіх медичних втручань, якщо не визнана недієздатною у встановленому законом порядку.
Недобровільна госпіталізація
Допустима лише за наявності безпосередньої загрози для життя жінки або оточуючих (у тому числі новонародженого), відповідно до чинного законодавства.
Права на материнство
Психічний розлад сам по собі НЕ є підставою для розлучення жінки з дитиною. Оцінка здатності до догляду повинна бути індивідуальною та проводитися кваліфікованими фахівцями.
Конфіденційність та протидія стигмі
Збереження медичної таємниці з урахуванням міждисциплінарної комунікації. Акушер-гінеколог має активно протидіяти стигматизації та створювати безпечний простір для обговорення психічного здоров'я.
Клінічний випадок №1
Пацієнтка А., 28 років
Перша вагітність, 12 тижнів. Перший пренатальний візит. EPDS — 16 балів. Пригнічений настрій, безсоння, плаксивість, відчуття безвиході протягом 3 тижнів. В анамнезі — депресивний епізод у 22 роки, лікувалась сертраліном 1 рік. Самостійно відмінила сертралін після позитивного тесту на вагітність «щоб не нашкодити дитині».
Питання для обговорення
  • Чи правильним було рішення самостійно відмінити сертралін?
  • Яка подальша тактика?
  • Чи потрібне відновлення антидепресивної терапії?
  • Який план моніторингу?
Рекомендована тактика
Самостійна відміна — типова, але небезпечна ситуація. Рекомендовано відновлення сертраліну (один із найбезпечніших СІЗЗС). КПТ як доповнення. Моніторинг EPDS кожні 2–4 тижні. Складання плану з урахуванням ризику постнатальної депресії.
Клінічний випадок №2
Пацієнтка Б., 33 роки
Другі пологи 5 днів тому. Чоловік привіз до приймального відділення: «перестала спати, говорить незрозумілі речі, вважає, що дитина — особлива і має місію». При огляді: збуджена, ейфорична, логорея, грандіозні ідеї, відмовляється від їжі, не спала 3 доби. В анамнезі — БАР I типу (з 25 років), на ламотриджині.
Питання для обговорення
  • Який попередній діагноз?
  • Чому це невідкладний стан?
  • Яка тактика?
  • Чи безпечно залишати дитину з матір'ю?
Рекомендована тактика
Діагноз: гострий післяпологовий психоз (маніакальний тип) на тлі БАР. Невідкладна госпіталізація. Контрольований контакт із немовлям під наглядом. Антипсихотична терапія + літій. Після стабілізації — рішення щодо лактації та довгострокової профілактики.

БАР - біполярний афективний розлад
Ключові повідомлення лекції
Поширені та піддаються лікуванню
Кожна п'ята жінка потребує уваги до психічного здоров'я у перинатальному періоді
Суїцид — провідна причина смертності
Скринінг суїцидальної ідеації є обов'язковим на кожному візиті
Систематичний скринінг
EPDS, PHQ-9, GAD-7 — при першому візиті, у пізніх термінах та після пологів
Нелікований розлад небезпечніший
Вальпроат — абсолютно протипоказаний. Ламотриджин — найбезпечніший стабілізатор. Сертралін — антидепресант вибору
Психоз — невідкладний стан
Потребує негайної госпіталізації. Ризик інфантициду 4–5%, суїциду 5%
Міждисциплінарна команда
Акушер-гінеколог є першою ланкою виявлення — ця відповідальність не може бути проігнорована
Контрольні запитання для самоконтролю
01
Яка поширеність перинатальної депресії?
02
Чим відрізняється «бейбі-блюз» від постнатальної депресії та психозу?
03
Назвіть три валідовані інструменти скринінгу перинатальної депресії та тривоги.
04
Який стабілізатор настрою абсолютно протипоказаний при вагітності та чому?
05
Типові строки маніфестації та клінічні ознаки гострого психозу?
06
Яка тактика при виявленні суїцидальної ідеації у вагітної?
07
Чому самостійна відміна антидепресантів при вагітності є помилкою?
08
Який антидепресант найбезпечніший при вагітності та лактації? Механізм дії брексанолону та зуранолону?
Рекомендована література
ACOG Clinical Practice Guideline No. 4 (2023)
Screening and Diagnosis of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum
ACOG Clinical Practice Guideline No. 5 (2023)
Treatment and Management of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum
NICE Guideline CG192
Antenatal and Postnatal Mental Health: Clinical Management and Service Guidance
RCOG Good Practice Paper No. 14
Management of Women with Mental Health Issues during Pregnancy and the Postnatal Period
WHO Guide
Integration of Perinatal Mental Health in Maternal and Child Health Services
Протокол МОЗ України
З перинатальної допомоги (чинна редакція)
«Турбота про психічне здоров'я матері — це турбота про двох пацієнтів одночасно. Акушер-гінеколог, який не цікавиться психічним станом своєї пацієнтки, бачить лише половину клінічної картини.»
Професор М. В. Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет